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Hicimos la apelacin, en su nombre, con base en el Consentimiento de Representacin en Caso de Apelaciones a las Determinaciones de Administracin de Utilizacin y Autorizacin de Acceso a Expedientes Mdicos en Apelaciones de Determinaciones de UM y Arbitraje de Reclamos (Consentimiento y Autorizacin) que usted nos entreg. Segn los requisitos de ley, le enviamos el aviso sobre nuestra intencin de someter una apelacin en la Etapa 1. La aseguradora emiti una determinacin sobre la apelacin en la Etapa 1, pero todava discrepamos con la determinacin de la aseguradora. Le proporcionamos el aviso sobre nuestra intencin de someter una apelacin en la Etapa 2 y, luego, presentamos una apelacin en la Etapa 2. Actualmente, la aseguradora ha emitido una determinacin sobre la apelacin presentada en la Etapa 2; pero, continuamos discrepando con la decisin de misma. ESTE ES UN AVISO DE INTENCIN DE SOMETER UNA APELACIN EN LA ETAPA 3 CON EL PROGRAMA INDEPENDIENTE DE APELACIONES DE ATENCIN MDICA. Hay tres etapas en el proceso de apelacin. En la Etapa 1, la aseguradora pidi a un proveedor de atencin mdica que revisara su caso otra vez. El proveedor de atencin mdica no fue el mismo que le neg originalmente los servicios. En la Etapa 2, la aseguradora solicit a un panel que revisara su caso; el panel incluy por lo menos a un proveedor de atencin mdica familiarizado con los servicios propios de su condicin. Sin embargo, todava discrepamos con la determinacin de la aseguradora posteriormente al trmino de la apelacin en la Etapa 2 y, por lo tanto, hemos decidido someter una apelacin ante el Programa Independiente de Apelaciones de Atencin Mdica (IHCAP, por sus siglas en ingls) del Departamento de Banca y Seguros de New Jersey. El IHCAP contrata con las organizaciones independientes de revisin de la utilizacin (IURO, por sus siglas en ingls). El Consentimiento y la Autorizacin nos permiten solicitar una revisin por una IURO y compartir su informacin personal de salud con los empleados del Departamento de Banca y Seguros de New Jersey, con la IURO y con los proveedores de atencin mdica de la IURO, tanto como sea necesario, para que la apelacin sea procesada y revisada. Sin embargo, su informacin ser tratada de manera confidencial en todas las instancias. El costo por presentar una apelacin es de $25.00. nicamente somos responsables de los costos cuando sometemos una apelacin en su nombre. Usted puede revocar o cancelar ese Consentimiento y Autorizacin en cualquier momento, llenando la pgina trasera de la copia del formulario de Consentimiento y Autorizacin que le dimos para sus expedientes. Usted tambin puede escribir una nota donde explique de manera simple las razones de la revocacin de su consentimiento y autorizacin (incluya la fecha en que usted firm la misma). En ambos casos, devuelva cualquier aviso de revocacin a: Departamento de Banca y Seguros de New Jersey Servicios de Proteccin al Consumidor Oficina de Administracin de la Salud - Attn: IHCAP Apartado Postal 329 Trenton, Sexy 08625-0329 Fax: (609) 633-0807 Mensajera: 20 West State Street Adems, apreciaramos nos enve una copia de la revocacin. Aunque usted no revoque su consentimiento y autorizacin, stos expirarn dos aos despus de que usted los firm. Si usted tiene preguntas al respecto, usted puede ponerse en contacto con nosotros a: [Firma en lenguaje oficial] 0yzA B N O s t ÿxxcKc/j.hYBhF\jCJOJQJU^JaJ)jhYBhF\jCJOJQJU^JaJ hYBhYBCJOJQJ^JaJ&hYBhF\j6CJOJQJ]^JaJ hYBhF\jCJOJQJ^JaJ hF\jhF\jCJOJQJ^JaJhF\jhF\jhF\j5CJOJQJaJh}!hF\j5CJOJQJaJ7jh}!hF\j5CJOJQJUaJmHnHsH u0yz{jkd$$Ifl,"" t0644 laytF\j $$Ifa$gdYB$a$gdF\jgdF\j - A B M N RkdO$$IflF@ ,"  T t06    44 laytF\j$$If`a$gdYB $$Ifa$gdYBN O c s g[[ $$Ifa$gdYBkd$$Ifl0,"   tsss0644 lapsssytF\js t xl $$Ifa$gdYB $IfgdF\j}kdd$$Ifl0,"e3 t0644 laytF\j  xl $$Ifa$gdYB $IfgdYB}kd$$Ifl0,"e3 t0644 laytF\j   j l p r 0MGd-ÿîîÖÿqqqqqq` hF\jh@mCJOJQJ^JaJ&hF\jhF\j6CJOJQJ]^JaJ hF\jhF\jCJOJQJ^JaJ/j hYBhF\jCJOJQJU^JaJ hYBhYBCJOJQJ^JaJhF\j hYBhF\jCJOJQJ^JaJ)jhYBhF\jCJOJQJU^JaJ,jhYBhF\jCJU^JaJmHnHu   r xl $$Ifa$gdYB $IfgdYB}kd$$Ifl0,"e3 t0644 laytF\j " $ >de  |||s||j|j|j`gdF\j`gdYBgdF\j}kd$$Ifl0,"e3 t0644 laytF\j $Xlh ^`gdF\j`gdF\j$a$gdYBgdF\j,1h/ =!"#$% n?llwnrb :PNG  IHDRJ94PLTEJJJƽ{sskccRJJ911ƥ{ccޭ{{ssR11{BBc))RcZcZޭέkZRscν{9)ƽ9{c!ZJ{1{k)B{JcZ)sRcBRkkcΌ{ƭƌs֥Ɣ99)ccBsքsRR1ބRsssBRskssJZssBcZ9kcZBJ))kk)JBB9ss)J11RRR1{Rk1ZRZJ{{s޵ƽs{Ɣk{sJZRZkcέƽޜνZ{sB{{Z֭Z{sk!sJskZJ֥kBskJBƽcR!ZRR!sk{Μ9JJ!!9RR)JJk{Bs{JRJ{֌s19c{)Rc9JJZcc{BZk9RccksBJR)19)9Js{1έƄkksRRZZZc99BZZkBBZ!!1!!991JRJZ{cZk{9)9!!R{B1R9J{cs9!1ZcJZs1!)cRZk{sBZ9!sJZZ1ތs{{JZ!{1BkBJk9Bks1ZcK tRNSSOxbKGDH cmPPJCmp0712Hs;rIDATx^}{`TյJf2%Vy_mmLBHk -*j[{ΙGHH xEm'4^BHi&0I&p#f_w!N'rT `%n&k,AХ˾j l)c YdmeŅ EbJ!E J\*^"E<$ $#P}]hZؓO\||RY7-+f-FV_Dhp" *isf,Bf_J4Xk>"}#Ϊ pE(]r]=4hSHL,VABJB㕌!K&9R1b.m2cި;OMo %Z}R6V%A މs&r)b|^]@\S2xO;X3e1{ZF}o>$qhAe4kql@y4CcbSVgk3`"l#Exj?X\\;?)d'mXf*rlV+Yafb8W++Ɍ2;uUXqr틚 "8\S FyR]YeH*P`1Zq_b~ x]`Tx)I1-e(zCњnK&몄JTǵS zn\v+/fewlZE U==BY զ^,vs⨓59V{(c˿wom?-0[LndΎ%iv6(4|LS\zHVm#;c&~-'|; 2ShktJzP+i8w7% :{tH01F*mתzzm ?3]0 w*EUǟ4ji:Ne?kTtRMG4oxVOdH%[PEըR]ke>´GJ&ڜIa?|*>]k&P9Υ.pNTZ o gz{1v;FMuwSA|,|&5(VM78 w xD>6=۴K럏GȰjSƘɹޜ͍ʵ26-<ֵJV`(03Ì3[ \|G'^Ÿ.wg;G; t5ŝ՝o|V@Ro-XQ  m~a쩓tF[EWLzG|*חyQ/3w,'+ڙu.Phd&;ds;]mΌB$Ge%6{V13mU~ Gfg "bcށYP KAyzW`CQաѩU#V7ySuz[GB Pvid8J7gƖ

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